Конференция, посвященной 20-летию Диагностической медицинской ассоциации («ДиаМА») «Совершенствование деятельности консультативно-диагностических центров. Новые технологии в медицинской практике», прошла в Подмосковье. В «мозговой атаке» об особенностях национальной диагностики, приближении ее к мировым стандартам участвовали руководители диагностических центров всей России. Признанные авторитеты в своей области, также дали оценку тенденциям в современной диагностике. Среди них: главный специалист по лучевой диагностике Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики РМАПО, д.м.н. Игорь Тюрин, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики РМАПО, профессор Владимир Долгов, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики РМАПО, профессор Владимир Митьков.

УКРЕПЛЯЯ ПОЗИЦИИ АССОЦИАЦИИ
Ассоциация диагностических центров (ДиаМА) создана в 1992 г. То есть в самый переломный этап для здравоохранения всех стран бывшего СССР. Несмотря на то, что некогда единая союзная медицина разделялась, главные врачи и специалисты, работающие в диагностических центрах, объединились. За 20 лет эти связи только укреплялись, ассоциация становилась сильнее. В нее вступили диагностические центры России и стран СНГ как самостоятельные, так и в составе других ЛПУ, любой организационно-правовой формы. Заседания ассоциации стали проходить в форме обмена опытом, помощи в решении многих общих и частных проблем. Здесь обсуждали и стратегию развития диагностической службы стран и конкретного лечебного учреждения. Как показала практика, вопросов, требующих коллективного осмысления и выработки общих подходов, всегда набирается много.
Сегодня можно сказать, что создание диагностических центров было одной из самых успешных реализаций целевой программы в нашей стране. Напомним, что в конце 1988 г. по инициативе министра здравоохранения СССР Евгения Чазова был разработан амбициозный проект создания сети диагностических центров. Так появились 38 таких учреждений. Все эти годы они доказывали свою эффективность, огромную востребованность практическим здравоохранением. Несмотря на признание со стороны пациентов, практикующих врачей, руководству новых ЛПУ зачастую приходилось думать как об элементарном выживании вверенных клиник, так и о внедрении новых технологий. Поскольку с самого начала была установлена очень высокая планка - коллективам центров не отставать от мировых стандартов диагностики.
Почетный президент ДиаМА, главный врач Ставропольского краевого диагностического центра, профессор Геннадий Хайт вспоминает, что когда создавались подобные лечебные учреждения, многие не верили, что им удастся внедрить новейшие методики. В 1989 г. все кадровые вопросы согласовывались со структурами Коммунистической партии. Поэтому центры, как правило, доверили состоявшимся руководителям. Геннадий Яковлевич в то время возглавлял кардиологический диспансер, который должен был переехать в новое здание. И вдруг приказ: он назначается главным врачом диагностического центра, строительство которого только начиналось. А точнее на этот момент была вырыта глубокая яма, которая сразу же наполнилась водой. И тем не менее, за 18 месяцев строители сумели построить восьмиэтажное здание, которое сегодня и занимает диагностический центр. Каждый из руководителей лечебного учреждения нового профиля не знал, какую ношу, он взвалил на себя. Когда их первый раз собрали в союзном министерстве и стали рассказывать о внедрении компьютерной томографии, зарубежных подходах к ультразвуковой диагностике, информатизации, они слушали, но в глубине души сомневались: не слишком ли это оторванные от реальности планы? Ведь кроме отечественной, достаточно простой, аппаратуры в то время ничего не было.
Прошло 20 лет. Теперь врач в любом диагностическом центре размышляет при выборе исследования, что лучше назначить: компьютерную томографию или магнитно-резонансную? Или принимает решение, какой ультразвуковой скрининг нужен больному: экспертный или обычный?
- Наша ассоциация сформировалась из потребности совместного экспертного осмысления новых задач, - говорит Геннадий Хайт. – Особенно это касается внедрения новых методик. До появления объединенного министерства все приказы, которые издавались по диагностике, прежде обсуждались с нашими представителями. Потому что именно диагностические центры были «закоперщиками» в развитии лабораторных служб, рентгеновских и ультразвуковых исследований и современных технологий функциональной диагностики. В те времена в министерстве совместно с представителями диагностических центров различных регионов конструктивно обсуждались нормативные документы, поэтому и появлялись не мертворожденные приказы. Они в четких и ясных формулировках прописывали, как работать в тех или иных направлениях. Поэтому ассоциация оставалась все эти годы настоящей научно-практической школой.

ВМЕСТЕ – МЫ СИЛА
Президент национальной медицинской палаты, профессор Леонид Рошаль приехал на конференцию, чтобы поздравить ее членов с 20 - летием существования. Он считает, что диагностические центры – это особые медицинские учреждения.
- Я хочу поблагодарить ассоциацию диагностических центров за то, что она одной из первых вступила в Национальную медицинскую палату, - сказал Леонид Рошаль. - Медики сегодня оказались в новом положении. Мы все время добивались разъединения Минздравсоцразвития России на два самостоятельных ведомства. Второе, чтобы нами руководил профессионал. В результате Вероника Игоревна Скворцова стала одним из трех кандидатов, которых Национальная медицинская палата предложила руководству страны. К нашему мнению прислушались, здравоохранение теперь возглавляет опытный врач, с которым можно разговаривать на профессиональные темы. Она понимает и значимость общественных организаций. Для Национальной медицинской палаты - это очень важно. Кто-то должен говорить правду власти, отстаивать права медиков, а не рапортовать постоянно об успехах в охране здоровья. У американской врачебной ассоциации есть простой и очень понятный лозунг: когда мы вместе – мы сильнее.
Леонид Рошаль напомнил, что медицинское сообщество прошло очень сложный путь. Пусть оно не оформилось еще в целом в стране, но сделано уже немало. Достаточно сложным этапом для НМП было обсуждение закона «Об основах законодательства об охране здоровья граждан». Минздравсоцразвития России в «сыром виде» отправило новый законопроект в правительство. В нем было прописано много такого, что в законе не должно быть. При этом министерство настаивало на скорейшем принятии нового законодательного акта. До этого и другие проекты законов (по обязательному медицинскому страхованию, лекарственному обеспечению) принимались без серьезного обсуждения в экспертном сообществе. Наверное, тогда медики поняли, что так жить дальше нельзя. К этому моменту сформировался «Народный фронт».
- Мы вместе решили, что нужно вступать в «Народный фронт», - пояснил Леонид Рошаль. - С его помощью попытаться изменить ситуацию. И это нам удалось: за 6 дней до второго рассмотрения проекта закона в Госдуме России произошла встреча с премьер-министром правительства. Напомню, что к этому моменту уже прошло первое чтение закона, все комитеты проголосовали «за» его принятие, несмотря на недоработки. К сожалению, профильный комитет по охране здоровья также проголосовал «за» его утверждение. При этом поджимал регламент, закон следовало рассматривать во втором чтении в ближайшие сроки. Но мы убедили Владимира Путина, что принимать закон в таком виде нельзя.
Между тем, нарекания вызывали и принятые стандарты оказания медицинской помощи.
- Мы пытались доказать, что стандарты нужны только для расчетов в системе ОМС, - пояснил Леонид Рошаль. - Поскольку они не имеют прямого отношения к лечению каждого конкретного больного. Врач должен знать стандарты, но делать свои назначения, исходя из особенностей состояния здоровья и течения заболевания. В законе «прописывались» и обязательные порядки оказания медицинской помощи. Часть их можно назвать нормальными, добротными. Но были и такие, которые вызывали вопросы. Они не обсуждались широко с медицинским сообществом. С новым министром Вероникой Скворцовой представители Национальной медицинской палаты договорились, что все стандарты и порядки будут пересмотрены, чтобы учесть мнение врачей из регионов.

Леонида Рошаля очень беспокоит и вопрос: куда «идет» отечественное здравоохранение? Ведь стратегия его развития до сих пор не разработана. Еще одно важное упущение – провалы прежних лет в кадровой политике.
Леонид Рошаль также ответил на вопросы, которые ему адресовали представители ДиаМА.

Сегодня врач не является юридическим лицом, звучат предложения – наделить его таким статусом…
- Свобода в медицине имеет две стороны, - пояснил Леонид Рошаль. - Во-первых, если такое положение будет законодательно принято, каждый из врачей будет персонально отвечать за свои действия. Сегодня существует определенная корпоративная ответственность, соответственно судебные иски подаются против больниц и поликлиник. Второе. В медицине, с некоторыми оговорками, сохранилась вертикаль управления. То есть назначения заведующего отделением, в принципе, обязательны к исполнению его ординаторами. Предположим, наступили другие времена, когда врач стал юридическим лицом. Профессор дает какие-то рекомендации по лечению конкретного больного, а молодой доктор их игнорирует. Поскольку он настроен избрать иную тактику лечения. А ведь имеет на это право… За рубежом многие подобные противоречия снимаются через обязательное членство в профессиональных ассоциациях. Если какой-то врач нарушает правила или этические нормы, его исключают из профессионального союза. Это автоматически влечет за собой то, что доктор не сможет больше работать по специальности. В свое время несогласные с таким порядком врачи подали иск в Европейский суд. Они протестовали против того, что их заставляют быть членами профессиональной ассоциации. Но судьи не посчитали это нарушением их прав и свобод. Медицина – особое направление деятельности, которое не терпит ни малейшего разгильдяйства. Врач не может работать так, как ему вздумается.
Еще вопросы, которые прозвучали от участников конференции. Центры проводят лабораторные исследования для муниципальных больниц и поликлиник. Страховые медицинские компании заставляют их идти на взаиморасчеты со своими партнерами. А это значит, что нужно объявлять конкурс, проводить котировки, отвлекать специалистов, тратить время на бюрократические процедуры. При этом побеждают в них зачастую не диагностические центры, а маленькие частные компании, получившие лицензию буквально за несколько дней до конкурса. Секрет прост: они предлагают услуги по нереально низким ценам. Демпинг потом оборачивается отвратительным качеством выполненных исследований…

ПРИКАЗ БУДЕТ ОБЯЗАТЕЛЬНО
Директор Департамента организации медицинской профилактики, скорой, первичной медико-санитарной помощи и санаторно-курортного дела Министерства здравоохранения РФ Анатолий Гулин выступил на конференции после докладов заместителя директора по науке Центра общественного здоровья РАМН, член - корреспондента РАМН Владимира Щепина и профессора Юрия Комарова. Чтобы вывести разговор на более конструктивные ноты, А. Гулин сообщил собравшимся, что прошел весь путь от главного врача сельской больницы, затем руководителя уже республиканской больницы Мордовии до министра здравоохранения этого региона. С поста министра его пригласили на высокую должность в федеральное ведомство. Он прекрасно помнит, что значило работать в 1990 г. в хирургии. Как ему тогда, заведующему хирургическим отделением ЦРБ приходилось заниматься взаимозачетами, чтобы выплатить хоть какую-то заработную плату своим подчиненным.
- Не замечать позитивные перемены, которые произошли за последние годы, неправильно, - убежден директор департамента. - С появлением программы «Земский доктор» врачи поехали на село. Выплачиваемый им миллион рублей помог укомплектовать кадрами отдаленные районы. В некоторых территориях из бюджета субъекта доплачивается еще один миллион и выдается земельный участок под строительство. Бывает и так, что в село трудоустраивается молодая семья врачей. В результате выплаты им удваиваются. Параллельно, правда с реализацией этой программы, возникла проблема оттока специалистов из рабочих поселков и малых городов (на них программа «Земский доктор» не распространяется). Хотя условия работы и проживания там мало чем отличаются от сельской местности. Поэтому прорабатывается решение, которое пролонгирует эту программу и на малые города и рабочие поселки.
Многое в первичном звене должно измениться и в плане снижения запущенных случаев. Пришел пациент на прием, врач должен осмотреть больного в соответствии со стандартом. Сейчас такой стандарт по амбулаторно-поликлиническому звену разрабатывается. Министерство предлагает участвовать в его создании и Ассоциации диагностических центров. Минздрав России в ближайшее время доработает приказ о деятельности самих консультативно - диагностических центров, который подготовила ДиаМА.
Анатолий Гулин поддержал и мнение ассоциации, что будущее за централизованными лабораториями. В развитых странах действует именно такая модель. Автомобиль последовательно собирает материал на исследования из разных населенных пунктов, расположенных в 150-200 км. друг от друга, а результаты анализов отправляются в клиники по электронной почте. Такой подход целесообразен и выгоден.

В ЛИДЕРАХ - ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Стало уже чуть ли не традицией ДиаМА, что один из самых значимых докладов на ежегодной конференции делает главный врач Екатеринбургского консультативно-диагностического центра профессор Валерий Серебренников. Его анализ работы КДЦ за прошлый год составляется на основании добровольной отчетности, которую предоставляют ему коллеги по ассоциации. Поэтому она не всегда полная, но, безусловно, значимая и показательная.
В 28 (именно столько отчетов поступило в прошлом году) клинико-диагностических центрах работает 12562 сотрудника. Получается, в среднем, 449 чел. При этом медицинские работники из них составляют 70 %, а общее число работающих в центрах врачей - 3901 чел. Среднего медицинского персонала насчитывается чуть меньше - 4908 чел. О квалификации сотрудников свидетельствует тот факт, что 65 % врачей имеют первую и высшую категорию, 1% из них - доктора медицинских наук, 10 % – кандидаты медицинских наук.
Конечно, очень важны количественные показатели работы центров. В 2011 г. 28 КДЦ сделали 67,8 млн исследований, консультаций, манипуляций. Если посчитать усредненную цифру, то выходит, что один диагностический центр проводил в прошлом году по 2,6 млн исследований (в 2008 г. – 1,9, 2009 г. – 2,2, в 2010 г. – 2,4).
Данные статистики свидетельствуют, что больше всего в прошлом году диагностические центры выполнили лабораторных исследований - 75 % от общего объема (74,4 – в 2010), манипуляций – 5 % (6.7), консультаций – 8 % (8,6), инструментальных видов - 12 %. Лабораторные исследования также проанализированы были по структуре: биохимические занимают 56 % от общего числа (27 КДЦ), иммунохимические – 16 % (26 КДЦ), гематологические – 13 % (27 КДЦ), коагулогические (гемастаза) - 4 % (25 КДЦ), цитологические – 3 % (25 КДЦ), гистологические – 3 % (18 КДЦ), ПЦР – 2 % (20 КДЦ), бактериологические – 1 % (14 КДЦ).
Интересные данные были озвучены и по нагрузке. В диагностических центрах на одного врача в среднем приходилось 120,4 тыс. исследований.
На долю компьютерной томографии за прошедший год приходится 226 тыс. исследований, в среднем получается 10,2 тыс. в одном центре. Нагрузка на компьютерный томограф доходит до 7800 исследований (24 КДЦ). Ядерно-магнитно-резонансная томография менее распространена. За прошлый год ее проведено 137 тыс. (в среднем 7,2 тыс.) в 19 КДЦ. Нагрузка на ЯМР-томограф – 6650 исследований в год (19 КДЦ).
- Конференция ассоциации – это не клуб, а научно – практическое мероприятие, на котором «выставляется» оценка работы учреждений за предыдущие годы, - вступает в разговор главный врач Новосибирского областного консультативно - диагностического центра д. м. н. Юрий Бравве. – В докладе по итогам работы много цифр. Но именно они объективно показывают тенденции развития диагностических центров. С интересом мы слушаем всегда и доклады об использовании оборудования и его инсталляции. Все важные моменты и не перечислить, их очень много. Например, сообщения выполняют или нет в сроки свои договорные обязательства коммерческие фирмы. Особенно это касается установки нового оборудования. Мы обмениваемся информацией о подготовке кадров. Анализ количественных и качественных показателей раскрывает, где больше выполняется определенных исследований, как налажена поставка нового оборудования и его сервисное обслуживание, покупка расходных материалов. Побывав на таких конференциях, я точно знаю, в каких центрах лучше поставлена информатизация или медицинская генетика. Таким образом, показательна на слайдах «сверка» курсов, выстраивания экономики диагностических центров. Интересно бывает сопоставить тарифы за оказание одних и тех же видов медицинской помощи в территориях. Органы управления должны знать, как «отзовется» диагностика и лечение конкретного пациента в других регионах России. На конференциях мы разбираем и вопросы, связанные с составлением аукционной документации. Это один из самых хлопотных и нервных моментов в работе любого руководителя. Все тонкости составления конкурсной документации нужно знать не понаслышке, чтобы не допустить ошибок, которые часто трактуются правоохранительными органами как умышленные.
В этом плане конференции ассоциации – сокровищница такого опыта.
Кроме того, личные контакты, полученные на таких конференциях, позволяют нашим специалистам, используя телемедицину, проводить клинические разборы самых сложных случаев. На заседаниях ассоциации мы не забываем и о вопросах, связанных с юридической проработкой защиты работы врача, его аттестации, прохождения лечебными учреждениями лицензирования. Особая атмосфера на конференциях позволяет задать вопрос самым именитым специалистам в своей области. И конечно, обсуждаются специфические вопросы организации здравоохранения, формирования трехуровневой системы, в которой четко прописывается роль каждого ЛПУ, этапность оказания медицинской помощи, взаимодействие между собой каждого звена, делегирование полномочий, аутсорсинг. Последний «приходит» и в тонкую лабораторную диагностику. Но она должна выполняться на самом высоком уровне. Соответственно врач должен быть на 100 % уверен в проведенном анализе. Иначе на каждом этапе лечения больного будет назначаться повторное исследование. Возникнет привычная для нашей страны ситуация, когда поликлиника не доверяет диагностическому центру, диагностический центр стационару. Каждый проводит исследования вновь, а это влечет за собой разнобой, повторные затраты на проведение исследований, увеличивает вероятность ошибки.
Мы стараемся участвовать в законотворческой работе, врачебном самоуправлении. Большое значение имеет и взаимодействие с академией медицинских наук, все решения клиницисты должны принимать на основании методов, проверенных по принципам доказательной медицины.

ПРОРЫВ СКВОЗЬ БАРЬЕРЫ
- Самое главное, что впервые за многие годы на нас обратил внимание Минздрав России, - это мнение о прошедшей конференции президента ДиаМА, главного врача Иркутского клинико-диагностического центра, к.м.н. Игоря Ушакова. На ней присутствовал руководитель ведущего департамента Минздрава России Анатолий Гулин и его сотрудники. А выступления президента Национальной медицинской палаты Леонида Рошаля, безусловно, добавило представительности конференции. Нам было интересно узнать его мнение, понять, куда идет здравоохранение.
Консультативно-диагностические центры, действительно, за 20 лет превратились в мощные, современные лечебные учреждения. Отчет о работе КДЦ за прошлый год это еще раз наглядно показал. Не замечать, что они динамично развиваются, просто невозможно. Но мы должны встраиваться в трехуровневую систему оказания медицинской помощи, которая сегодня формируется. Диагностические центры должны найти свое место в новой системе, более того ее следует «подстроить» под нас. Об этом шел конструктивный, равноправный разговор с представителями министерства.
На мой взгляд, диагностические центры – отнюдь не первый этап оказания медицинской помощи, скорее, второй этап контакта пациента с системой здравоохранения. В тех регионах, где центры давно существуют, они в большей степени задействованы на специализированную медицинскую помощь. Главное – они предоставляют ее более высокого качества, нежели может обеспечить муниципальное здравоохранение. Это объективная оценка. И этому есть объяснения: в КДЦ применяются самые передовые технологии менеджмента; работают специалисты самого высокого уровня; постоянно обновляется парк медицинского оборудования; основные бизнес процессы компьютеризированы.
Кстати, информатизация в работу диагностических центров пришла уже давно. Ведение истории болезни осуществляется в электронном виде. В этом плане задачи, поставленные программой модернизации, во многом уже решены в диагностических центрах. Накоплен колоссальный опыт использования информатизации в лечебном процессе. Речь идет отнюдь не о механическом увеличении количества компьютеров. С каждого рабочего места врача можно посмотреть централизованный архив. А врач рентгенолог всегда может сравнить снимки, сделанные несколько лет назад и в текущем году. Огромные базы достоверных медицинских данных позволяют проводить любые статистические исследования и определять тенденции развития диагностических служб.
ДиаМА долгие годы пыталась наладить контакты с Минздравсоцразвития России. Но до разделения министерства, назначения на этот пост Вероники Скворцовой, нам этого не удавалось. Теперь такие встречи состоялись. Нам очень приятно, что проект приказа об оказании медицинской помощи в ДЦ сейчас активно прорабатывается в министерстве. Когда он выйдет, нам будет проще работать, а вышестоящим органам управления здравоохранением легче включать нас в целевые программы.
Сегодня центры выполняют амбулаторно и высокотехнологичные операции. Это говорит о том, что КДЦ вышли за рамки задач первоначального периода. Медицина стала другой, появились новые технологии. Пациент сегодня пришел в клинику, ему поставили диагноз, а завтра его уже вылечили. Это наиболее эффективный способ, именно так работают на Западе. Если смотреть вперед, то центры могут стать звеном между первичной медицинской помощью и высокотехнологичной. Наша модель является наиболее эффективной с точки зрения экономической, медицинской, даже социальной составляющей. Ведь чем мощнее диагностический центр, тем доступнее и качественнее медицинская помощь, к чему так стремится современное здравоохранение.
Консультативно-диагностические центры могут стать и пилотными площадками по отработке новых организационно – правовых форм. Уже сегодня 5 КДЦ стали автономными некоммерческими учреждениями. Это расширяет их возможности по внедрению новых методов, улучшению материально-технической базы. В качестве примера можно привести Иркутский диагностический центр, где начинается строительство нового корпуса центра с привлечением внебюджетных средств. В планах - создать в строящемся корпусе мощную лабораторию, одну из самых высокотехнологичных в стране.

Мы уверены, за диагностическими центрами – будущее…

Алексей Папырин, корр. «Медицинской газеты».