24.07.06

Овладев искусством рационально управлять имеющимися ресурсами и организовывать работу отрасли, мы избавимся от обманчивого ощущения, что в медицине постоянно не хватает денег.

Ресурсы - это не только деньги, техническое оснащение медицинских учреждений и их кадровый потенциал. В большей степени речь идет об эффективных управленческих технологиях, которые в принципе существуют и доказали свою эффективность на практике, но для многих руководителей органов управления здравоохранением и главных врачей ЛПУ остаются пока тайной за семью печатями.

Иркутский областной клинический консультативно- диагностический центр (ИДЦ) одним из первых медицинских учреждений в России приступил к внедрению современных управленческих технологий в своей деятельности, в результате чего за короткое время стал по-настоящему эффективным медицинским учреждением, добившись экономической рентабельности и высокого качества медицинских услуг при столь же высокой степени их доступности. Тем не менее, в Центре уже работают над новыми проектами повышения эффективности медицинской организации. Причем, по словам главного врача ИДЦ кандидата медицинских наук Игоря Ушакова, здесь уделяется равное внимание, как менеджменту качества, так и качеству менеджмента:

- Эффективное управление заключается не только в умении зарабатывать деньги. Важнее уметь правильно израсходовать те средства, которые есть. Можно все свободные деньги тратить только на медикаменты или приобретение оборудования, при этом постоянно говорить: нам не хватает. Это еще один из парадоксов отечественного здравоохранения - медицина всегда ходит с протянутой рукой, даже когда денег очень много. Вообще, здравоохранение как ненасытное животное, сколько денег не давай переварит все. Здравоохранение США тому пример. В какой-то период времени произошел колоссальный разрыв. Финансирование достигло гигантских сумм и продолжало увеличиваться, а качество медицинской помощи не только не повысилось, но и снизилось.
Мы считаем, что принцип «нам лишь бы выжить», который постоянно слышишь и читаешь на страницах газет, унижает учреждение, врачей, а в итоге и пациента, потому что ему постоянно дают понять, прямо или косвенно, что он в тягость. Когда в коллективе культивируется данный принцип, ни о каком развитии речи идти не может. Эта проблема сегодня приобрела особую актуальность в связи с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье»: если мы потратим средства проекта просто на «латание дыр», а не на решение стратегических задач, то через два года опять пойдем с протянутой рукой, потому что и этих 148-ми миллиардов рублей нам не хватит.

Качество без границ
- Принцип существования Иркутского диагностического центра - постоянное развитие?

- Да, это так. Качество, о чем бы мы ни говорили - о собственно медицинской услуге, управлении учреждением или о качестве жизни внутри коллектива - не имеет верхней границы. Так, наше учреждение благополучно прошло аудит и готовится к получению международного сертификата системы менеджмента качества ИСО 9001:2000 (кстати, США в настоящее время рассматривают вопросы о возможности и необходимости внедрения этих стандартов в практическое здравоохранение). Несмотря на кажущийся «потолок» в развитии, мы определили новые цели и для их достижения разрабатываем стратегический план с использованием управленческих технологий, которые в российском здравоохранении прежде не применялись.

Это, в частности, система сбалансированных показателей, которая позволяет достичь любой стратегической цели, которая конечно должна быть реальной. Показатели называются сбалансированными потому, что необходимо установить баланс между материальными и нематериальными активами. Первое - финансы. Второе - процессы, в нашем случае это оказание медицинских услуг. Третье - потребители, у нас это пациенты, страховые компании, врачи, лечебные учреждения. И четвертое - профессиональный рост сотрудников. По каждому из этих направлений определяются ключевые показатели эффективности, причем конкретные, то есть измеряемые. Кстати, довольно сложно понять, почему органы управления здравоохранением, как федеральные, так и региональные и муниципальные, постоянно занимаются разработками различных концепций развития отрасли? Ведь ни одна из них в полной мере не реализована. Если и разрабатывать какие-то определяющие документы они должны, по нашему мнению, ставить конкретные достижимые стратегические цели, должен быть разработан стратегический план достижения этих целей, и как уже говорилось выше, должны быть определены ключевые показатели эффективности, которые позволят реализовать этот план. По сути, система сбалансированных показателей – это универсальный инструмент управления, доказавший свою высокую эффективность во всем мире, в том числе и в России (в бизнесе и производстве). Если говорить о наших целях на 2006 год, то одна из них - увеличение объемов медицинских услуг на 80 процентов без увеличения штатов, причем, в большей степени за счет бесплатных услуг для населения, оплачиваемых из системы ОМС.

- Означает ли это, что сегодня Центр работает далеко не в полную силу?

- В какой-то мере, да, хотя объемные показатели внушительны: в 2005 году мы оказали более миллиона услуг, или 1,2 млн. исследований (в одной услуге может быть до сорока исследований, например – расширенная иммунограмма). Медицинские технологии, которые есть в арсенале Иркутского ДЦ, не являются уникальными для страны. А вот подходы к работе несколько иные. Дело не в оборудовании, которое стоит в лаборатории, а в организации работы на этом оборудовании.

Мы в очередной раз многое в своей работе пересмотрели. Например, в отделе лабораторной диагностики по сути поменяли все основные рабочие процессы, прописали по новому рабочие потоки. Важное новшество - нанесение штрих-кода на пробирки с кровью, которые ежедневно привозят в наши лаборатории из ЛПУ области, даже самых отдаленных территорий. Это исключает вероятность ошибок, когда пациенту А. выдают результат анализа крови пациента Б. из-за того, что перепутали пробирки. И компьютеризация, и новые организационные подходы позволили увеличить объем работы лаборатории в два с лишним раза. И это не предел. То же самое и в отделе патоморфологии: не традиционные подходы к управлению позволили разработать стандарты, которые позволяют в 95% случаев выдать гистологическое заключение через сутки при очень высоком качестве. Число несовпадений нашего диагноза с тем диагнозом, который ставят клиницисты на операционном столе, не превышает 2-3 процентов в год. А в отделении эндоскопии именно благодаря правильной организации работы 30 процентов случаев онкопатологии выявляется in citu и в 1 стадии.

Чтобы увеличить пропускную способность рентгеновского отделения, мы приобрели на внебюджетные деньги дополнительный рентгенаппарат (С-дугу) и установили его в операционной, где теперь проводится диагностическая и лечебная ретроградная холангеопанкреатография (РХПГ). В настоящее время в неделю наши врачи проводят до 8 РХПГ, в том числе такие сложные операции, как стентирование холедоха, удаление камней и пр. Это дорогостоящий вид диагностики и лечения, тем не менее, сто процентов операций РХПГ оплачиваются по ОМС, то есть для самого пациента услуга бесплатная.

- Игорь Васильевич, а что касается врачей, как увеличить объем их работы без ущерба качеству?

- Для начала надо создать такие условия для врача, когда непроизводительное рабочее время сводится практически к нулю. Работа врача - это общение с пациентом, постановка клинического диагноза, определение объема исследований, оказание медицинской помощи, то есть собственно врачевание, а все остальное - заполнение медицинских документов, статистика, расходные материалы, тем более экономические вопросы - не его обязанности. Освободив врача от несвойственных ему функций, мы высвободили время на работу с пациентами практически на 50 процентов, таким образом, появилась возможность принять большее число пациентов за то же рабочее время и без снижения качества. Мы считаем, что государственные учреждения могут и должны оказывать платные медицинские услуги. Платная медицинская помощь, как и бесплатная это право человека, гарантированное конституцией. И если пациент желает получить платную услугу в государственном учреждении, а не в частном, почему мы должны ему это запрещать? Главное, чтобы не было подмены бесплатной помощи платной. Хотя уже всем понятно, что медицинская помощь бесплатна только для пациента, учреждение же получает за эту помощь реальные деньги, пусть и не в полном объеме. В нашем Центре доходы от платной деятельности, по сути, компенсируют этот не полный объем финансирования, что позволяет нам гарантировать высокое качество и для пациентов, получающих медицинскую помощь бесплатно. Это один из примеров качества управления.

Теперь к вопросу об управлении качеством. В ИДЦ процесс предоставления медицинской услуги организован таким образом, что врач не знает, платный или бесплатный пациент к нему пришел, поэтому его отношение ко всем пациентам одинаково внимательное, качество услуги одинаковое. Тезис «бесплатная медицина не может быть качественной» считаю абсолютно неправильным. За все 7 лет работы Центра ни один пациент не приносил с собой шприцы, расходные материалы, бинты и пр. В Диагностическом центре уже 6 лет работает отдел управления и оценки качества, который занимается ежедневным мониторингом качества на основе выборочной экспертизы. В лексиконе ИДЦ нет понятия контроль или ошибка, которые давно уже вызывает определенное раздражение у медицинской общественности. Тем более, что «ошибка» термин не юридический. В стандартах ИСО 9000:2000 термин «ошибка» заменен на «не соответствие», что наиболее подходит по нашему мнению к здравоохранению, как с этической, так и с моральной точки зрения. Мы считаем, что до 90% проблем с качеством зависит от не эффективного менеджмента. Если в результате оценки качества оказания медицинской помощи мы выявляем не соответствие стандартам, принятым в ИДЦ, то в первую очередь анализируем сам процесс предоставления медицинской услуги и пытаемся найти там проблему, изначально предполагая, что этот процесс нами прописан не корректно, хотя конечно ответственность врача или медсестры остается. В настоящее время мы занимаемся разработкой системы электронной экспертизы, позволяющей проводить тотальный мониторинг качества медицинских услуг по заданным критериям. Уже работает виртуальная КЭК, что позволяет оперативно решать многие сложные клинические задачи. Электронная карта пациента, которая у нас работает уже 6 лет и база данных, в которой находятся результаты всех медицинских исследований на уже 400000 человек, позволяют решать любые экспертные задачи.

Минус конфликты
- Новые принципы управления учреждением, вероятно, подразумевают и иные принципы оплаты труда?

- Конечно. В начале 2005 года мы разработали интегральную систему оплаты труда, которая позволяет не только объективно оценить труд каждого сотрудника с учетом объемных и качественных показателей, но и решает попутно многие другие задачи. По нашему мнению стаж и категория - формальные квалификационные характеристики, хотя конечно и очень важные, поэтому мы ориентируемся еще и на такой показатель, как ценность сотрудника. Что это означает? Мы реально знаем профессиональный уровень каждого сотрудника, который зачастую ни как не коррелирует ни со стажем ни с категорией. Формальные требования Росздрава о повышении квалификации раз в пять лет, с точки зрения эффективности, дают очень мало: за пять лет в здравоохранении происходят колоссальные изменения как в плане технологий, так и в плане организации медицинской помощи. Поэтому для нас гораздо важнее, старается ли врач постоянно повышать квалификацию, изучать и внедрять в практику новые методы диагностики и лечения. Читает ли он отечественную и зарубежную профессиональную литературу, работает ли в Интернете, стремится ли попасть на научные форумы? Все это в значительной степени определяет, насколько данный сотрудник ценен для учреждения.

Еще один показатель, который помогает объективизировать деятельность каждого сотрудника - коэффициент сложности предоставляемой медицинской услуги. Известно, что труд медработника оценивается в условных единицах трудозатрат, одна УЕТ равна 10 минут. Но при этом не учитываются многие важные факторы, например, напряженность работы, тяжесть состояния пациента, эмоциональные затраты врача вследствие психологической нагрузки. Мы рассчитали коэффициенты сложности, которые, по нашему мнению, наиболее объективно отражают реальные интеллектуальные, физические и эмоциональные затраты врача и медсестры при выполнении конкретной услуги.

- Требования, которые предъявляются к персоналу в вашем учреждении, очень высоки, готовы ли сотрудники соответствовать им?

- Безусловно, все понимают и принимают эти правила, что собственно и является залогом успешной реализации всех программ повышения качества. Одно из новых направлений нашей работы - установить баланс интересов медицинской организации и пациента, на языке менеджмента это называется клиентоориентированность.

Мы и прежде формировали в учреждении такую атмосферу, чтобы у пациента в принципе не было повода проявлять недовольство или агрессивность. Собственно, сама организация работы в ИДЦ максимально комфортна для пациентов. Но, к сожалению, внешняя среда становится все более агрессивной, и пациент, переступая порог медицинского учреждения, невольно несет с собой некий заряд раздражения, зачастую вполне обоснованный. Наша задача - первой же фразой, которую услышит человек от наших сотрудников, снять это раздражение. Сейчас проводится тренинг для работников регистратуры по основам коммуникаций, конфликтологии, искусству разговора по телефону. Такая же работа пройдет с медсестрами, врачами, администрацией Центра.

Далее, планируем проводить ежегодные аттестации по нескольким факторам: профессиональному уровню, личностным качествам, коммуникативным способностям, чтобы иметь реальную картину кадрового потенциала, которым мы обладаем. Задача - разбудить в каждом человеке стремление развиваться. Мы считаем, что заработная плата и затраты учреждения на обучение сотрудников - это не статьи расходов, а инвестиции в человеческий капитал, который позволит Центру достичь намеченных целей.

Ресурсы-невидимки

- Игорь Васильевич, вернемся к разговору о ресурсах: чтобы ими рационально управлять, нужно их иметь. А в любом ЛПУ только и слышишь жалобы: здание ветхое, техника старая, денег вечный дефицит.

- К сожалению, оценкой того, насколько эффективно используются имеющиеся в российском здравоохранении ресурсы, мало кто занимается. Хотя ресурсы и материально-технические, и финансовые есть, причем, за последние годы накопились довольно серьезные (есть конечно и серьезные проблемы). Эффективное их использование позволило бы, в частности, решить такой злободневный вопрос, как теневой оборот денег в медицине, который, по сути, равен легальному обороту. Речь идет о сотнях миллиардов рублей, попадающих в карман врача, минуя больничную кассу. Кто-то скажет, что виной всему низкий уровень официальной оплаты труда медиков. Да, и это тоже причина. А можно ли установить легальную зарплату врача в 25000 рублей? Можно. И есть в России территории, где специалистам высокого уровня официально платят и пятьдесят, и семьдесят тысяч рублей в государственных ЛПУ. В нашем Центре создана система, которая свела теневой оборот к нулю. Мы против сетевого маркетинга, которым пользуются многие фармфирмы и который развращает врачей и считаем, что только таким образом можно добиться авторитета и конкурентных преимуществ в развивающемся рынке медицинских услуг.

- Найдутся ли у государства средства на то, чтобы установить такую зарплату врачам? Вряд ли…

- Я не говорю о том, что это обязано сделать только государство. Допустим, система ОМС сохраняет за собой финансирование пяти технологических статей лечебного учреждения, а дальше - к вопросу об эффективности использования ресурсов, - если ЛПУ построило свою деятельность таким образом, что может выполнить заказанный объем медицинских услуг за две третьих рабочего времени, то в оставшееся рабочее время пусть оказывает платные услуги. Что касается ИДЦ, в нынешнем году доля бюджета в суммарном доходе Центра составляет всего шесть процентов.

- На реализацию проекта «Здоровье» государство выделило большие средства. Как, по-вашему, следовало бы ими распорядиться?

- С нашей точки зрения, параллельно с федеральным нацпроектом необходимо было сформировать аналогичные региональные проекты, предварительно проведя мониторинг ситуации в здравоохранении на уровне муниципалитетов. В первую очередь нужно было провести ревизию не потребности в медицинской техники, а потребности в объемах и видах медицинской помощи с учетом кадрового потенциала медицинских учреждений, социально-экономической и демографической ситуации в районе, транспортного обеспечения. И, исходя из этого, формировать заявки на медицинское оборудование. Но… поступили наоборот. Что сделано, то сделано. И теперь необходимо предпринять решительные действия, направленные на создание ситуации, которая позволила бы максимально эффективно использовать колоссальные ресурсы. И в последующем не допускать ошибок.

Возможно при дальнейшем детальном изучении ситуации на местах, окажется, что где-то можно ограничиться оснащением ФАПов, а основные ресурсы сконцентрировать в ЦРБ, создать приличные диагностические отделения. Участники Ассоциации диагностических центров России уже передали в Минздравсоцразвития РФ свои предложения по реализации национального проекта. Мы готовы взять на себя координирующую функцию по всем диагностическим службам своих регионов, в том числе по единому методологическому обеспечению, обучению кадров.

- В администрации Иркутской области данный подход одобрен?

- Считаю, что да. Уже принято решение о создании филиалов Иркутского диагностического центра. Средства бюджета не привлекаем, техническое оснащение мы взяли на себя, кое-что приобретут предприятия в этих городах. Деятельность филиалов будет организована полностью по принципам работы ИДЦ. Причем, мы считаем, что медицинская помощь в этих территориях должна оказываться преимущественно бесплатно.

- В чем, по Вашему мнению, залог успеха таких медицинских учреждений как Ваш Центр?

- Во – первых, в инновационном подходе к управлению, стремлению к постоянным изменениям и совершенствованию. Для нас стабильность в деятельности это первый шаг к стагнации. Во- вторых, в идеологии соблюдения интересов всех заинтересованных сторон: пациентов, сотрудников, органов управления здравоохранением, общества в целом. В – третьих, в понимании того, что любые современные управленческие технологии направлены на совершенствование оказания медицинской помощи. В – четвертых, в постоянном самообразовании. В – пятых, в беззаветной любви к своей профессии и своему делу.

Иркутск. Елена БУШ,cоб.корр. «МГ».